Formulaire Jeunes Apprentis

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Etat civil de l'Enfant

MasculinFéminin


Date de naissance

Fratrie

Parents ou Responsables légaux de l'enfant

Statut des parents : Mariés ou vie maritaleSéparés ou divorcésVeuf(ve)Autre


Le Père :

La Mère :

Autre conjoint :


Remarques importantes sur l’enfant et son caractère (vie de famille, tempérament, sociabilité, problèmes de santé, etc…) :

L’enfant a-t-il un trouble de l’attention ou de l’apprentissage (dyslexie, dysorthographie, hyperactivité, etc…), si oui, lequel ? :

L’enfant a-t-il suivi ou suit-il aujourd’hui un traitement médical, ou a-t-il un suivi médical (psychologue, orthophoniste…) ? Si oui, lequel ? :

Votre enfant est-il plus particulièrement attiré par un des instruments proposés par l’Académie, si oui lequel (plusieurs choix possibles) :

PianoViolonVioloncelle

L’enfant possède-t-il un des instruments de musique suivant : piano, violon, violoncelle qu’il pourrait utiliser dans le cadre de l’Académie pour son utilisation personnelle ? Si oui, lequel ? :

L’enfant dispose-t-il de sa chambre personnelle ou d’un espace pour pratiquer la musique à la maison ?

OuiNon

Si votre enfant est accepté à l’Académie sera-t-il accompagné et récupéré par un adulte majeur pour ses cours à la Seine Musicale ?

OuiNon


PublicPrivé

Professeur des écoles ou professeur de musique (collège)


Pièce d'identité (CNI ou Passeport) de l'enfant - (1 Mo Max)

Photo d'identité de l'enfant (1 Mo Max)

Une attestation d'assurance de responsabilité civile (année en cours) (pdf ou jpg) - (1 Mo Max)

Attestation quotient familial de la CAF (année en cours)- (1 Mo Max)

Une copie du dernier avis d'imposition - (1 Mo Max)

Document rempli par l'enfant manuellement - (1 Mo Max)

Validation du dossier

Je déclare avoir pris connaissance de l’ensemble du projet pédagogique de l’Académie Musicale et de la charte (règlement interne), en respecter l’esprit et le caractère propre. Si notre enfant devient élève de l’Académie, nous nous engageons à respecter ce projet pédagogique et à y contribuer autant qu’il nous sera possible en tant que premiers éducateurs de notre enfant. C’est pourquoi nous présentons la candidature de notre enfant désigné ci-dessus à l’Académie Musicale Philippe Jaroussky

J’autorise l’Académie Musicale Philippe Jaroussky à utiliser toutes les informations contenues dans ce dossier (y compris les documents joints) en interne à l’Académie, et à les communiquer à l’extérieur de manière anonyme.

En intégrant l’Académie Musicale Philippe Jaroussky, je renonce à tous droits relatifs aux enregistrements vidéos, reportages et photos de mon enfant effectués par l’Académie ou par un tiers pour le compte de l’Académie ainsi qu’à leur reproduction, diffusion, projection par tous moyens y compris leur diffusion par l’Académie sur tous supports.

En cochant cette case, j'accepte et je comprends que l'ensemble des données transmises seront sujettes à un traitement par l'Académie Musicale Philippe Jaroussky. Ces données ne seront délivrées qu'aux personnes susceptibles de donner un avis sur le dossier de candidature.

Votre signature :


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